Tratamientos en cámaras hiperbáricas (1 parte)

I

UNA VISIÓN GENERAL DE LA TERAPIA HIPERBÁRICA

1. HISTORIA DE MEDICINA HIPERBARICA

El término hiperbárico denota una presión que es más alta que la de la atmósfera normal.

Existen registros del siglo 17, cuando ya se usaba una presión variable con la intención de curar. La creencia era que la presión elevada podía curar condiciones agudas, mientras que la presión reducida ayudaba con las crónicas. En un principio, las terapias hiperbáricas se realizaban con aire, pero tras los primeros intentos sin avances concretos, este campo de la medicina quedó casi en el olvido durante cerca de doscientos años.

A principios del 1900, el Dr. Orval J. Cunningham (estadounidense) hizo observaciones sobre las enfermedades cardiovasculares y observó que las personas que viven más cerca del nivel del mar tenían menos problemas que las que viven en altitudes más altas. Sospechaba que los cambios acompañan a las variaciones de presión. Con el aumento de la presión también trató con éxito la gripe y la enfermedad renal e hizo una hipótesis de cómo las bacterias anaeróbicas (aquellas para las que el oxígeno es tóxico o incluso letal) son responsables de muchas afecciones dañinas, desde varios tipos de cáncer hasta la hipertensión.

En 1772, Carl Wilhelm Scheele descubrió el oxígeno molecular, al que llamó "aire de fuego", pero no publicó sus hallazgos. Esta es la razón por la que a Joseph Priestley se le suele atribuir el descubrimiento. Priestley le dio al gas el nombre de "aire desflogistizado" y solo Antoine Lavoisier le dio su nombre actual, oxígeno, en 1775.

Al principio, el oxígeno no se utilizó en la medicina hiperbárica debido a los peligros de su uso bajo presión: las propiedades explosivas del gas. El papel del oxígeno en el tratamiento de la enfermedad por descompresión se estudió por primera vez en la década de 1930, pero tomó trescientos años desarrollar el equipo adecuado para administrarlo bajo presión. Hasta el día de hoy, la oxigenoterapia hiperbárica o TOHB todavía se considera el tratamiento principal y más rápido que ayuda a eliminar las burbujas de nitrógeno.

Sin embargo, y a pesar de los avances en este campo, todavía se usa principalmente para enfermedades relacionadas con el buceo.

En la medicina no relacionada con el submarinismo, se utilizó por primera vez en el ámbito quirúrgico, donde presurizaron todo un quirófano con la intención de empapar el tejido. A medida que la medicina progresó aún más, la HBO demostró ser eficaz contra las infecciones anaeróbicas, en particular la gangrena gaseosa, y se mostró prometedora para tratar el envenenamiento por CO.

Quirófano móvil hiperbárico (fuente: Centros de Tratamiento Hiperbárico)

Debido al éxito rápido que han tenido, más cámaras estuvieron disponibles en todo el mundo y se llevaron a cabo reuniones internacionales en varios países, donde se asentaron los principios fundamentales de los efectos fisiológicos de TOHB y donde los participantes exploraron temas prácticos de TOB. En la década de 1970, TOHB atravesó tiempos difíciles con nuevos métodos quirúrgicos, debido a tratamientos fallidos y con médicos deshonestos que dañaron su reputación.

A través de la investigación, más tarde se establecieron métodos fiables y comenzaron a publicarse libros de texto y revistas, seguidos por la fundación de asociaciones profesionales. Hoy en día, HBOT está cubierto por un seguro médico en algunos países al menos para algunas condiciones, y el campo aún está avanzando.

2. CÁMARAS HIPERBÁRICAS A LO LARGO DEL TIEMPO

La primera cámara hiperbárica fue el "domicilium" de Henshaw, que en realidad era una habitación hermética con presión proporcionada y alterada con grandes fuelles. Fue construido en 1662, año después del cual no hubo nada durante casi dos décadas.

El interés por las cámaras hiperbáricas se renovó en la década de 1900 en Francia, donde Junod trató las afecciones pulmonares aumentando la presión de 200 a 400 kilopascales. Pravaz fue quien construyó la cámara más grande de la época para el tratamiento de una variedad de dolencias pulmonares y enfermedades no relacionadas, como el cólera, la conjuntivitis, la sordera, la menorragia y el raquitismo. Fontaine construyó el primer quirófano hiperbárico móvil y surgieron cámaras en las principales ciudades de Europa, pero en ese entonces no había protocolos prescritos, ya que en su mayoría variaban de un médico a otro.

En América del Norte, la primera cámara se construyó en Canadá y la más grande en Kansas City, donde Cunningham trató por primera vez a los afectados por la influenza española.

Su llamado hotel hiperbárico tenía seis pisos y en él trataba varias enfermedades, pero tuvo que cerrar las instalaciones cuando no presentó sus hallazgos a la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y debido a dos fallas en el " hotel"; posteriormente se desmontó para chatarra.

Después del descubrimiento del oxígeno y sus propiedades tóxicas, inicialmente ni siquiera se recomendaba el gas bajo presión, y Paul Bert, el padre de la fisiología de la presión, en realidad recomendó que se usara oxígeno a presión normal (oxígeno normobárico o NBO) para tratar la enfermedad por descompresión. y no oxígeno hiperbárico.

En 1937 comenzó la era de la oxigenoterapia hiperbárica, cuando Behnke y Shaw empezaron a utilizarla para tratar la enfermedad por descompresión.

3. ¿QUE ES OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA?

En la oxigenoterapia hiperbárica se deben cumplir tres condiciones: debe realizarse en una cámara, implica respirar oxígeno puro y se realiza a una presión superior a la presión atmosférica normal.

La cámara puede ser monoplaza o multiplaza, el oxígeno puro significa que no hay gases adicionales, a diferencia del aire, donde además de aproximadamente un 21 % de oxígeno también hay nitrógeno (aproximadamente un 78 %) y gases traza. (aproximadamente 1 %) y el oxígeno se respira a través de una máscara NRB (non-re-breather) o similar.

La presión en la cámara aumenta hasta dos veces la presión ambiental, lo que permite respirar hasta el doble de la concentración de oxígeno, que es como respirar oxígeno puro en el medio ambiente o 9,5 veces la cantidad del mismo, cuando se respira aire normal.

La oxigenoterapia hiperbárica tiene un historial de uso para la prevención y mejora de muchas enfermedades y para mejorar la salud general, que dura más de medio siglo. Todas las enfermedades isquémicas (isquémica significa que hay falta de oxígeno en los tejidos) y aquellas con edema (hinchazón de tejido o nervios) se benefician de TOHB. Es un tratamiento extremadamente seguro, simple, no invasivo e indoloro sin efectos secundarios perjudiciales para la salud.

QUÉ ES LA CÁMARA HIPERBÁRICA

El propósito de una cámara hiperbárica es crear un ambiente controlado para la ocupación humana. Esto se controla mediante la presión total, la presión parcial de oxígeno, la humedad y la temperatura.

Hay distintos tipos de cámaras, e incluso entre las del mismo tipo existen algunas diferencias.

Generalmente, las cámaras se dividen en multiplaza y monoplaza, dependiendo de cuántos ocupantes puede haber en una cámara al mismo tiempo.

Aquí nos centraremos en las cámaras monoplaza, que pueden ser duras y estáticas o blandas y portátiles.

Las cámaras duras generalmente están hechas de un tubo acrílico y portales de metal en cada extremo. Las cámaras blandas generalmente consisten en una bolsa. AHA Hyperbarics diseñó una cámara con dos bolsas, hechas de un tipo especial de material de uretano muy duradero. Las bolsas se refuerzan además con una rejilla, hecha de correas abrochadas sobre la cremallera de la bolsa (este diseño permite que las cámaras alcancen presiones más altas). La cremallera está en la bolsa interior y hay una solapa que cubre la cremallera en la bolsa exterior. La luz entra en la cámara desde los puertos de visualización, que se encuentran en ambos extremos de la cámara ya cada lado de donde se coloca la cabeza del ocupante.

Además de la cámara, por lo general también tiene que haber un compresor de aire que proporcione el aire en la cámara y tiene que ser lo suficientemente potente como para proporcionar la presión deseada. Las cámaras monoplaza duras pueden alcanzar presiones de hasta 300 kPa, mientras que las cámaras monoplaza blandas pueden alcanzar presiones de hasta 200 kPa, lo que significa que no se pueden utilizar para tratar afecciones como la enfermedad por descompresión y la gangrena gaseosa.

Las cámaras monoplaza pueden comprimirse con oxígeno puro, lo que permite al ocupante respirar directamente de la atmósfera. Es más seguro y menos derrochador comprimirlo con aire, lo que significa que el ocupante usa una máscara o capucha para respirar oxígeno. El primer método es un verdadero peligro de incendio, ya que todo se quema más rápido y más vigorosamente en oxígeno, por lo que se debe tener cuidado de seguir todas las instrucciones del operador en cuanto a lo que se puede llevar a la cámara y usar solo ropa de algodón puro, incluida la ropa interior. . con este tipo de oxigenoterapia hiperbárica, cuando el ocupante está sumergido en oxígeno, también es más difícil proporcionar tomas de aire si es necesario, ya que entonces el ocupante necesita ponerse una máscara porque el aire no se puede proporcionar desde el interior.

El sistema que suministra aire comprimido »debe suministrar aire que cumpla al menos con los requisitos de pureza especificados para aire comprimido para aparatos respiratorios (EN 12021) (Mathieu 618). « El aire para la cámara generalmente se genera mediante un compresor de aire, que está conectado a la cámara con una manguera. La tasa de compresión generalmente depende del volumen de la cámara y el operador puede ajustarla en caso de que sea demasiado rápida. La velocidad lenta de compresión no suele ser un problema.

Un sistema que suministra aire a baja presión para una cámara hiperbárica puede incluir uno o más compresores de aire que funcionan continuamente mientras se lleva a cabo un tratamiento. El compresor del sistema debe estar equipado con filtros de aire de entrada, silenciadores (según se requiera), válvulas de alivio de presión (según se requiera) y filtros apropiados para agua/aceite.

Los compresores de aire pueden ser lubricados con aceite o sin aceite, y estos últimos son preferibles para usar con una cámara hiperbárica, ya que el aceite no es deseable en la atmósfera de la cámara (peligro de incendio, cuando se combina con oxígeno).

El operador debe estar presente cerca de la cámara durante todo el tiempo de compresión y descompresión y debe vigilar los instrumentos y al ocupante. También hay que prestar atención al ruido dentro y fuera de la cámara, ya que con cámaras que se llenan con la ayuda de una manguera en el interior, en ocasiones la manguera puede atascarse debajo del colchón, aumentando la duración del proceso de llenado. Un operador que preste atención a esos detalles puede escuchar de inmediato lo que está mal y alertar al ocupante de la situación, explicando pacientemente que esto no es peligroso y explicando cómo el ocupante puede ayudar, porque el ruido también suele ser molesto para ellos.

4. EFECTOS TERAPÉUTICOS

DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

Vasoconstricción hiperóxica

Durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico, la transducción capilar disminuye, y esto provoca una reducción en la formación de edema. Ayuda en el tratamiento del síndrome compartimental, así como del edema cerebral y medular. Tiene lugar en tejidos con exceso de oxígeno como protección contra lesiones causadas por exceso de oxígeno y por lo tanto disminuye el riesgo de toxicidad por oxígeno. La vasoconstricción en un área sana y el mantenimiento del flujo sanguíneo en el área isquémica ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo en el área que carece de perfusión.

Angiogénesis

La angiogénesis es el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, que es crucial para la cicatrización de heridas. Es la aparición de nuevos vasos sanguíneos a partir de los que ya existen a través de la migración de células endoteliales activadas, la división de células, la formación de tubos y el desarrollo de la red neocapilar, pero el proceso de su acción biológica aún no está claro. La angiogénesis es una de las consecuencias a largo plazo de la oxigenoterapia hiperbárica.

Efecto sobre los leucocitos

Los leucocitos o glóbulos blancos son las células sanguíneas que están involucradas en la inmunidad y la inflamación. Protegen el cuerpo de organismos infecciosos y combaten las infecciones que se producen. Numerosos estudios han demostrado que una caída en la presión de oxígeno disminuye la actividad normal de los leucocitos, que se restablece después de que la presión de oxígeno vuelve a la normalidad y aumenta cuando la presión de oxígeno se eleva. En un ambiente con menos oxígeno, la actividad bactericida de los leucocitos también disminuye.

Neovascularización

La neovascularización o angiogénesis capilar es una respuesta tardía de apoyo a la oxigenoterapia hiperbárica. Denota división mejorada de fibroblastos y formación de nuevo colágeno. Ocurre en áreas de lento

neovascularización como en áreas de daño tisular por radiación tardía, osteomielitis refractaria y ulceraciones crónicas de tejidos blandos.

Formación de colágeno

La síntesis de colágeno depende de la cantidad de oxígeno molecular disponible. La acumulación de colágeno es

restringida por la tensión de oxígeno en circunstancias normales, y se genera más en la hiperoxia.

Mata las bacterias anaerobias

El oxígeno es inerte hasta cierto punto en su forma molecular; sin embargo, puede tener una reacción a las moléculas orgánicas, lo que conduce a la formación de intermediarios excepcionalmente reactivos: especies reactivas de oxígeno (ROS) o radicales libres.

La formación y acumulación de radicales libres es la razón de la acción bacteriostática y bactericida del aumento de la presión de oxígeno. En general, se cree que aquellas bacterias que no tienen ningún mecanismo para defenderse contra los radicales libres responden mejor al aumento de la presión de oxígeno.

Mejora la actividad antibiótica

La presión de oxígeno ajustada aumenta la actividad antibiótica, mientras que la elevación de la presión de oxígeno en pacientes isquémicos aumenta la actividad de ciertos medicamentos antibióticos. También extiende la duración del efecto post-antibiótico, aumenta el potencial de las bacterias para reducir la oxidación.

5. INDICACIONES

Indicaciones aceptadas por el Comité Europeo de Medicina Hiperbárica

• envenenamiento por CO

• Síndrome de aplastamiento

• Prevención de la osteorradionecrosis después de la extracción dental

• Osteorradionecrosis de la mandíbula

• Radionecrosis de tejidos blandos (cistitis)

• Accidente de descompresión

• Embolia gaseosa

• Infecciones por anaerobios bacterianos o anaerobios mixtos

• Lesión del pie diabético

• Injerto de piel comprometido y colgajo musculocutáneo

• Osteorradionecrosis (otros huesos)

• Proctitis/enteritis radioinducida

• Lesiones radioinducidas de tejidos blandos

• Cirugía e implante en tejido irradiado (acción preventiva)

• Sordera repentina

• Úlcera isquémica

• Osteomielitis crónica refractaria

• Neuroblastoma en estadio IV

• Encefalopatía posanóxica

• Radionecrosis de la laringe

• Lesión del SNC radioinducida

• Síndrome de reperfusión posprocedimiento vascular

• Reimplantación de extremidades

• Quemaduras > 20 % de superficie y 2º grado

• Trastornos oftalmológicos isquémicos agudos

• Heridas seleccionadas que no cicatrizan secundarias a procesos inflamatorios

• Neumatosis cistoide intestinal

Indicaciones certificadas para cámaras hiperbáricas AHA Flex

• Autismo

El trastorno autista (autismo) comprende un espectro de trastornos del neurodesarrollo (denominados colectivamente trastornos del espectro autista o TEA) que se caracterizan por comportamientos restrictivos y repetitivos junto con deficiencias en la comunicación y la interacción social. El TEA generalmente se considera un trastorno neurológico "estático" sin cura conocida.

• Isquemia escleral o fusión

La capa más externa del ojo, la esclerótica, preserva la integridad del globo. Al estar compuesta de fibras de colágeno compactas, elastina y glicoproteínas, la esclerótica está casi desprovista de vasos y recibe su aporte nutricional de las circulaciones coroidea y epiescleral. La isquemia escleral y la fusión pueden ocurrir en asociación con enfermedades sistémicas u oculares.

• Lesiones por aplastamiento

Los daños relacionados con las lesiones por aplastamiento incluyen sangrado, hematomas, síndrome compartimental (aumento de la presión en un brazo o una pierna que causa daño grave a los músculos, nervios, vasos sanguíneos y tejidos), fracturas, laceraciones (heridas abiertas), lesión nerviosa, infección secundaria, dedos aplastados y heridas.

• Síndrome posconmocional (PCS) después de una lesión cerebral traumática leve

La lesión cerebral traumática se define como el daño al cerebro que resulta de una fuerza mecánica externa, como aceleración o desaceleración rápida, impacto, ondas expansivas o penetración de un proyectil. Como consecuencia de la lesión, la función cerebral se deteriora temporal o permanentemente y el daño estructural puede o no ser detectable con la tecnología de imagen actual. Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral informados con mayor frecuencia son dolor de cabeza, mareos, disminución de la concentración, problemas de memoria, irritabilidad, fatiga, alteraciones visuales, sensibilidad al ruido, problemas de juicio, depresión y ansiedad.

• Úlcera de pie diabético

El pie diabético es una de las complicaciones más significativas y devastadoras de la diabetes, y se define como un pie afectado por ulceración que se asocia con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica del miembro inferior en un paciente con diabetes.

• Cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa

Síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (PBS/IC) es un término colectivo que cubre una variedad de quejas clínicas y hallazgos patológicos. Se ha informado que la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) es eficaz en pacientes con cistitis hemorrágica inducida por ciclofosfamida y cistitis crónica por radiación.

• Injuria cerebrovascular (CVI) - accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular es cuando el flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico debido a la falta de flujo sanguíneo y hemorrágico debido al sangrado. Dan como resultado que parte del cerebro no funcione correctamente. Los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir la incapacidad para moverse o sentir un lado del cuerpo, problemas para entender o hablar, sentir que el mundo da vueltas o pérdida de la visión de un lado, entre otros.

Los signos y síntomas suelen aparecer poco después de que se haya producido el accidente cerebrovascular. Si los síntomas duran menos de una o dos horas, se conoce como ataque isquémico transitorio (AIT).

6. CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones absolutas	Motivo contraindicado	Condiciones necesarias previas para terapia
Neumotórax no ventilado/antecedentes de neumotórax	Durante la compresión y descompresión es muy posible desarrollar neumotórax a tensión y embolia gaseosa. Más específicamente, el neumotórax a tensión puede ser inducido por el aumento del volumen de gas en relación con la disminución de la presión en la cámara hiperbárica durante el período de descompresión.	Las cavidades pleurales deben drenarse antes de la sesión de HBO para minimizar el riesgo.
Broncoespasmo agudo	La ventilación pulmonar inadecuada puede causar problemas respiratorios, incluso barotrauma pulmonar.	El tratamiento tiene que ser retrasado.
Cavidades sin ventilación	Las cavidades sin ventilación pueden causar barotrauma.	No se puede hacer ningún tratamiento.
Bleomicina	Comúnmente utilizado como agente anticancerígeno para quimioterapia en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, carcinomas de células escamosas, cáncer testicular y verrugas plantares. Provoca neumonitis intersticial grave.	Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. Alto riesgo durante toda la vida. Capacidad de difusión de los pulmones, si el tratamiento hyperbarico es emergencia vital
Cisplatino	Comúnmente utilizado para tratar varios tipos de cáncer, incluidos los sarcomas, algunos carcinomas (p. ej., cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de ovario), linfomas y tumores de células germinales. Provoca alteración de la cicatrización de heridas.	Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe eliminarse del organismo antes de TOHB (se requieren 48 horas desde la finalización de la medicación). Si no hay heridas, para otras indicaciones de TOHB no hay riesgo.
Disulfiram (Antabuse)	Comúnmente utilizado para apoyar el tratamiento del alcoholismo crónico al producir una sensibilidad aguda al alcohol. Bloquea la superóxido dismutasa, lo que reduce la protección contra las convulsiones por toxicidad del oxígeno.	Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe ser eliminado del cuerpo antes de HBOT (48 horas requeridas desde la terminación de la medicación).
Doxorrubicina clorhidrato (adriamicina)	Comúnmente utilizado en el tratamiento de una amplia gama de cánceres, incluidas las neoplasias malignas hematológicas, muchos tipos de carcinoma y sarcomas de tejidos blandos. Bloquea la superóxido dismutasa, lo que reduce la protección contra las convulsiones por toxicidad del oxígeno.	Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe ser eliminado del cuerpo antes de HBOT (48 horas requeridas desde la terminación de medicación)
Acetato de mafenida (Sulfamilona)	Comúnmente utilizado para tratar infecciones bacterianas en heridas por quemaduras. Provoca vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos)	Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe eliminarse del organismo antes de TOHB (se requieren 48 horas desde la finalización de la medicación).
Asma inestable	El ataque de asma en condiciones de mayor presión no puede conducir a un barotrauma pulmonar.	No es posible realizar el tratamiento

Contraindicaciones relativas

Contraindicaciones relativas	Motivo contraindicado	Condiciones necesarias previas para terapia
Infección de las vías respiratorias superiores (laringitis, sinusitis, bronquitis)	Estos predisponen a otobarotrauma y sinus estrujar.	El tratamiento debe retrasarse.
Enfisema con retención de CO2	Los pacientes con este problema pueden desarrollar neumotórax debido a la ruptura de una bulla enfisematosa durante tratamiento.	Se deben tomar radiografías de tórax previas al tratamiento para descartar esto. En caso de emergencia el tratamiento hiperbárico se debe hacer con lentamente la compresión y sobre todo la descompresión.
Quistes de aire asintomáticos o ampollas en los pulmones vistos en la radiografía de tórax	Estos pueden predisponer al barotrauma pulmonar al causar atrapamiento de aire durante el tratamiento.	En caso de emergencia el tratamiento debe hacerse con compresión lenta y especialmente con descompresión.
Rinitis alérgica	Estos predisponen a otobarotrauma y sinus estrujar.	En caso de urgencia utilizar gotas descongestivas antes de НВОТ.
Obstrucción crónica enfermedad pulmonar	El aumento de la presión parcial de oxígeno puede interrumpir la actividad del centro respiratorio en el cerebro. Posible insuficiencia respiratoria.	En emergencias durante la administración de tratamiento hiperbárico se debe asegurar continuamente el control de la respiración y el posible equipo de ventilación.
Antecedente de cirugía ORL	Mayor riesgo de ruptura del tímpano.	El paciente debe ser evaluado minuciosamente antes de considerar la terapia hiperbárica. Se requiere una revisión de otorrinolaringólogo con timpanometría.
Epilepsia	Mayor riesgo de toxicidad por oxígeno (ataque de Grand Mal)	El paciente debe ser premedicado con benzodiasepina antes de tratamiento. Solo en caso de necesidades de emergencia se puede hacer el tratamiento.
Neuritis óptica	Alto riesgo de ceguera permanente.	Terapia hiperbárica solo en caso de emergencias de vida.
Hipertensión no controlada	Alto riesgo de crisis hipertensiva y de infarto o ictus.