Tratamientos en cámaras hiperbáricas (1 parte)
I
UNA VISIÓN GENERAL DE LA TERAPIA HIPERBÁRICA
1. HISTORIA DE MEDICINA HIPERBARICA
El término hiperbárico denota una presión que es más alta que la de la atmósfera normal.
Existen registros del siglo 17, cuando ya se usaba una presión variable con la intención de curar. La creencia era que la presión elevada podía curar condiciones agudas, mientras que la presión reducida ayudaba con las crónicas. En un principio, las terapias hiperbáricas se realizaban con aire, pero tras los primeros intentos sin avances concretos, este campo de la medicina quedó casi en el olvido durante cerca de doscientos años.
A principios del 1900, el Dr. Orval J. Cunningham (estadounidense) hizo observaciones sobre las enfermedades cardiovasculares y observó que las personas que viven más cerca del nivel del mar tenían menos problemas que las que viven en altitudes más altas. Sospechaba que los cambios acompañan a las variaciones de presión. Con el aumento de la presión también trató con éxito la gripe y la enfermedad renal e hizo una hipótesis de cómo las bacterias anaeróbicas (aquellas para las que el oxígeno es tóxico o incluso letal) son responsables de muchas afecciones dañinas, desde varios tipos de cáncer hasta la hipertensión.
En 1772, Carl Wilhelm Scheele descubrió el oxígeno molecular, al que llamó "aire de fuego", pero no publicó sus hallazgos. Esta es la razón por la que a Joseph Priestley se le suele atribuir el descubrimiento. Priestley le dio al gas el nombre de "aire desflogistizado" y solo Antoine Lavoisier le dio su nombre actual, oxígeno, en 1775.
Al principio, el oxígeno no se utilizó en la medicina hiperbárica debido a los peligros de su uso bajo presión: las propiedades explosivas del gas. El papel del oxígeno en el tratamiento de la enfermedad por descompresión se estudió por primera vez en la década de 1930, pero tomó trescientos años desarrollar el equipo adecuado para administrarlo bajo presión. Hasta el día de hoy, la oxigenoterapia hiperbárica o TOHB todavía se considera el tratamiento principal y más rápido que ayuda a eliminar las burbujas de nitrógeno.
Sin embargo, y a pesar de los avances en este campo, todavía se usa principalmente para enfermedades relacionadas con el buceo.
En la medicina no relacionada con el submarinismo, se utilizó por primera vez en el ámbito quirúrgico, donde presurizaron todo un quirófano con la intención de empapar el tejido. A medida que la medicina progresó aún más, la HBO demostró ser eficaz contra las infecciones anaeróbicas, en particular la gangrena gaseosa, y se mostró prometedora para tratar el envenenamiento por CO.
Quirófano móvil hiperbárico (fuente: Centros de Tratamiento Hiperbárico)
Debido al éxito rápido que han tenido, más cámaras estuvieron disponibles en todo el mundo y se llevaron a cabo reuniones internacionales en varios países, donde se asentaron los principios fundamentales de los efectos fisiológicos de TOHB y donde los participantes exploraron temas prácticos de TOB. En la década de 1970, TOHB atravesó tiempos difíciles con nuevos métodos quirúrgicos, debido a tratamientos fallidos y con médicos deshonestos que dañaron su reputación.
A través de la investigación, más tarde se establecieron métodos fiables y comenzaron a publicarse libros de texto y revistas, seguidos por la fundación de asociaciones profesionales. Hoy en día, HBOT está cubierto por un seguro médico en algunos países al menos para algunas condiciones, y el campo aún está avanzando.
2. CÁMARAS HIPERBÁRICAS A LO LARGO DEL TIEMPO
La primera cámara hiperbárica fue el "domicilium" de Henshaw, que en realidad era una habitación hermética con presión proporcionada y alterada con grandes fuelles. Fue construido en 1662, año después del cual no hubo nada durante casi dos décadas.
El interés por las cámaras hiperbáricas se renovó en la década de 1900 en Francia, donde Junod trató las afecciones pulmonares aumentando la presión de 200 a 400 kilopascales. Pravaz fue quien construyó la cámara más grande de la época para el tratamiento de una variedad de dolencias pulmonares y enfermedades no relacionadas, como el cólera, la conjuntivitis, la sordera, la menorragia y el raquitismo. Fontaine construyó el primer quirófano hiperbárico móvil y surgieron cámaras en las principales ciudades de Europa, pero en ese entonces no había protocolos prescritos, ya que en su mayoría variaban de un médico a otro.
En América del Norte, la primera cámara se construyó en Canadá y la más grande en Kansas City, donde Cunningham trató por primera vez a los afectados por la influenza española.
Su llamado hotel hiperbárico tenía seis pisos y en él trataba varias enfermedades, pero tuvo que cerrar las instalaciones cuando no presentó sus hallazgos a la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y debido a dos fallas en el " hotel"; posteriormente se desmontó para chatarra.
Después del descubrimiento del oxígeno y sus propiedades tóxicas, inicialmente ni siquiera se recomendaba el gas bajo presión, y Paul Bert, el padre de la fisiología de la presión, en realidad recomendó que se usara oxígeno a presión normal (oxígeno normobárico o NBO) para tratar la enfermedad por descompresión. y no oxígeno hiperbárico.
En 1937 comenzó la era de la oxigenoterapia hiperbárica, cuando Behnke y Shaw empezaron a utilizarla para tratar la enfermedad por descompresión.
3. ¿QUE ES OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA?
En la oxigenoterapia hiperbárica se deben cumplir tres condiciones: debe realizarse en una cámara, implica respirar oxígeno puro y se realiza a una presión superior a la presión atmosférica normal.
La cámara puede ser monoplaza o multiplaza, el oxígeno puro significa que no hay gases adicionales, a diferencia del aire, donde además de aproximadamente un 21 % de oxígeno también hay nitrógeno (aproximadamente un 78 %) y gases traza. (aproximadamente 1 %) y el oxígeno se respira a través de una máscara NRB (non-re-breather) o similar.
La presión en la cámara aumenta hasta dos veces la presión ambiental, lo que permite respirar hasta el doble de la concentración de oxígeno, que es como respirar oxígeno puro en el medio ambiente o 9,5 veces la cantidad del mismo, cuando se respira aire normal.
La oxigenoterapia hiperbárica tiene un historial de uso para la prevención y mejora de muchas enfermedades y para mejorar la salud general, que dura más de medio siglo. Todas las enfermedades isquémicas (isquémica significa que hay falta de oxígeno en los tejidos) y aquellas con edema (hinchazón de tejido o nervios) se benefician de TOHB. Es un tratamiento extremadamente seguro, simple, no invasivo e indoloro sin efectos secundarios perjudiciales para la salud.
QUÉ ES LA CÁMARA HIPERBÁRICA
El propósito de una cámara hiperbárica es crear un ambiente controlado para la ocupación humana. Esto se controla mediante la presión total, la presión parcial de oxígeno, la humedad y la temperatura.
Hay distintos tipos de cámaras, e incluso entre las del mismo tipo existen algunas diferencias.
Generalmente, las cámaras se dividen en multiplaza y monoplaza, dependiendo de cuántos ocupantes puede haber en una cámara al mismo tiempo.
Aquí nos centraremos en las cámaras monoplaza, que pueden ser duras y estáticas o blandas y portátiles.
Las cámaras duras generalmente están hechas de un tubo acrílico y portales de metal en cada extremo. Las cámaras blandas generalmente consisten en una bolsa. AHA Hyperbarics diseñó una cámara con dos bolsas, hechas de un tipo especial de material de uretano muy duradero. Las bolsas se refuerzan además con una rejilla, hecha de correas abrochadas sobre la cremallera de la bolsa (este diseño permite que las cámaras alcancen presiones más altas). La cremallera está en la bolsa interior y hay una solapa que cubre la cremallera en la bolsa exterior. La luz entra en la cámara desde los puertos de visualización, que se encuentran en ambos extremos de la cámara ya cada lado de donde se coloca la cabeza del ocupante.
Además de la cámara, por lo general también tiene que haber un compresor de aire que proporcione el aire en la cámara y tiene que ser lo suficientemente potente como para proporcionar la presión deseada. Las cámaras monoplaza duras pueden alcanzar presiones de hasta 300 kPa, mientras que las cámaras monoplaza blandas pueden alcanzar presiones de hasta 200 kPa, lo que significa que no se pueden utilizar para tratar afecciones como la enfermedad por descompresión y la gangrena gaseosa.
Las cámaras monoplaza pueden comprimirse con oxígeno puro, lo que permite al ocupante respirar directamente de la atmósfera. Es más seguro y menos derrochador comprimirlo con aire, lo que significa que el ocupante usa una máscara o capucha para respirar oxígeno. El primer método es un verdadero peligro de incendio, ya que todo se quema más rápido y más vigorosamente en oxígeno, por lo que se debe tener cuidado de seguir todas las instrucciones del operador en cuanto a lo que se puede llevar a la cámara y usar solo ropa de algodón puro, incluida la ropa interior. . con este tipo de oxigenoterapia hiperbárica, cuando el ocupante está sumergido en oxígeno, también es más difícil proporcionar tomas de aire si es necesario, ya que entonces el ocupante necesita ponerse una máscara porque el aire no se puede proporcionar desde el interior.
El sistema que suministra aire comprimido »debe suministrar aire que cumpla al menos con los requisitos de pureza especificados para aire comprimido para aparatos respiratorios (EN 12021) (Mathieu 618). « El aire para la cámara generalmente se genera mediante un compresor de aire, que está conectado a la cámara con una manguera. La tasa de compresión generalmente depende del volumen de la cámara y el operador puede ajustarla en caso de que sea demasiado rápida. La velocidad lenta de compresión no suele ser un problema.
Un sistema que suministra aire a baja presión para una cámara hiperbárica puede incluir uno o más compresores de aire que funcionan continuamente mientras se lleva a cabo un tratamiento. El compresor del sistema debe estar equipado con filtros de aire de entrada, silenciadores (según se requiera), válvulas de alivio de presión (según se requiera) y filtros apropiados para agua/aceite.
Los compresores de aire pueden ser lubricados con aceite o sin aceite, y estos últimos son preferibles para usar con una cámara hiperbárica, ya que el aceite no es deseable en la atmósfera de la cámara (peligro de incendio, cuando se combina con oxígeno).
El operador debe estar presente cerca de la cámara durante todo el tiempo de compresión y descompresión y debe vigilar los instrumentos y al ocupante. También hay que prestar atención al ruido dentro y fuera de la cámara, ya que con cámaras que se llenan con la ayuda de una manguera en el interior, en ocasiones la manguera puede atascarse debajo del colchón, aumentando la duración del proceso de llenado. Un operador que preste atención a esos detalles puede escuchar de inmediato lo que está mal y alertar al ocupante de la situación, explicando pacientemente que esto no es peligroso y explicando cómo el ocupante puede ayudar, porque el ruido también suele ser molesto para ellos.
4. EFECTOS TERAPÉUTICOS
DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
Vasoconstricción hiperóxica
Durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico, la transducción capilar disminuye, y esto provoca una reducción en la formación de edema. Ayuda en el tratamiento del síndrome compartimental, así como del edema cerebral y medular. Tiene lugar en tejidos con exceso de oxígeno como protección contra lesiones causadas por exceso de oxígeno y por lo tanto disminuye el riesgo de toxicidad por oxígeno. La vasoconstricción en un área sana y el mantenimiento del flujo sanguíneo en el área isquémica ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo en el área que carece de perfusión.
Angiogénesis
La angiogénesis es el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, que es crucial para la cicatrización de heridas. Es la aparición de nuevos vasos sanguíneos a partir de los que ya existen a través de la migración de células endoteliales activadas, la división de células, la formación de tubos y el desarrollo de la red neocapilar, pero el proceso de su acción biológica aún no está claro. La angiogénesis es una de las consecuencias a largo plazo de la oxigenoterapia hiperbárica.
Efecto sobre los leucocitos
Los leucocitos o glóbulos blancos son las células sanguíneas que están involucradas en la inmunidad y la inflamación. Protegen el cuerpo de organismos infecciosos y combaten las infecciones que se producen. Numerosos estudios han demostrado que una caída en la presión de oxígeno disminuye la actividad normal de los leucocitos, que se restablece después de que la presión de oxígeno vuelve a la normalidad y aumenta cuando la presión de oxígeno se eleva. En un ambiente con menos oxígeno, la actividad bactericida de los leucocitos también disminuye.
Neovascularización
La neovascularización o angiogénesis capilar es una respuesta tardía de apoyo a la oxigenoterapia hiperbárica. Denota división mejorada de fibroblastos y formación de nuevo colágeno. Ocurre en áreas de lento
neovascularización como en áreas de daño tisular por radiación tardía, osteomielitis refractaria y ulceraciones crónicas de tejidos blandos.
Formación de colágeno
La síntesis de colágeno depende de la cantidad de oxígeno molecular disponible. La acumulación de colágeno es
restringida por la tensión de oxígeno en circunstancias normales, y se genera más en la hiperoxia.
Mata las bacterias anaerobias
El oxígeno es inerte hasta cierto punto en su forma molecular; sin embargo, puede tener una reacción a las moléculas orgánicas, lo que conduce a la formación de intermediarios excepcionalmente reactivos: especies reactivas de oxígeno (ROS) o radicales libres.
La formación y acumulación de radicales libres es la razón de la acción bacteriostática y bactericida del aumento de la presión de oxígeno. En general, se cree que aquellas bacterias que no tienen ningún mecanismo para defenderse contra los radicales libres responden mejor al aumento de la presión de oxígeno.
Mejora la actividad antibiótica
La presión de oxígeno ajustada aumenta la actividad antibiótica, mientras que la elevación de la presión de oxígeno en pacientes isquémicos aumenta la actividad de ciertos medicamentos antibióticos. También extiende la duración del efecto post-antibiótico, aumenta el potencial de las bacterias para reducir la oxidación.
5. INDICACIONES
Indicaciones aceptadas por el Comité Europeo de Medicina Hiperbárica
• envenenamiento por CO
• Síndrome de aplastamiento
• Prevención de la osteorradionecrosis después de la extracción dental
• Osteorradionecrosis de la mandíbula
• Radionecrosis de tejidos blandos (cistitis)
• Accidente de descompresión
• Embolia gaseosa
• Infecciones por anaerobios bacterianos o anaerobios mixtos
• Lesión del pie diabético
• Injerto de piel comprometido y colgajo musculocutáneo
• Osteorradionecrosis (otros huesos)
• Proctitis/enteritis radioinducida
• Lesiones radioinducidas de tejidos blandos
• Cirugía e implante en tejido irradiado (acción preventiva)
• Sordera repentina
• Úlcera isquémica
• Osteomielitis crónica refractaria
• Neuroblastoma en estadio IV
• Encefalopatía posanóxica
• Radionecrosis de la laringe
• Lesión del SNC radioinducida
• Síndrome de reperfusión posprocedimiento vascular
• Reimplantación de extremidades
• Quemaduras > 20 % de superficie y 2º grado
• Trastornos oftalmológicos isquémicos agudos
• Heridas seleccionadas que no cicatrizan secundarias a procesos inflamatorios
• Neumatosis cistoide intestinal
Indicaciones certificadas para cámaras hiperbáricas AHA Flex
• Autismo
El trastorno autista (autismo) comprende un espectro de trastornos del neurodesarrollo (denominados colectivamente trastornos del espectro autista o TEA) que se caracterizan por comportamientos restrictivos y repetitivos junto con deficiencias en la comunicación y la interacción social. El TEA generalmente se considera un trastorno neurológico "estático" sin cura conocida.
• Isquemia escleral o fusión
La capa más externa del ojo, la esclerótica, preserva la integridad del globo. Al estar compuesta de fibras de colágeno compactas, elastina y glicoproteínas, la esclerótica está casi desprovista de vasos y recibe su aporte nutricional de las circulaciones coroidea y epiescleral. La isquemia escleral y la fusión pueden ocurrir en asociación con enfermedades sistémicas u oculares.
• Lesiones por aplastamiento
Los daños relacionados con las lesiones por aplastamiento incluyen sangrado, hematomas, síndrome compartimental (aumento de la presión en un brazo o una pierna que causa daño grave a los músculos, nervios, vasos sanguíneos y tejidos), fracturas, laceraciones (heridas abiertas), lesión nerviosa, infección secundaria, dedos aplastados y heridas.
• Síndrome posconmocional (PCS) después de una lesión cerebral traumática leve
La lesión cerebral traumática se define como el daño al cerebro que resulta de una fuerza mecánica externa, como aceleración o desaceleración rápida, impacto, ondas expansivas o penetración de un proyectil. Como consecuencia de la lesión, la función cerebral se deteriora temporal o permanentemente y el daño estructural puede o no ser detectable con la tecnología de imagen actual. Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral informados con mayor frecuencia son dolor de cabeza, mareos, disminución de la concentración, problemas de memoria, irritabilidad, fatiga, alteraciones visuales, sensibilidad al ruido, problemas de juicio, depresión y ansiedad.
• Úlcera de pie diabético
El pie diabético es una de las complicaciones más significativas y devastadoras de la diabetes, y se define como un pie afectado por ulceración que se asocia con neuropatía y/o enfermedad arterial periférica del miembro inferior en un paciente con diabetes.
• Cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa
Síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (PBS/IC) es un término colectivo que cubre una variedad de quejas clínicas y hallazgos patológicos. Se ha informado que la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) es eficaz en pacientes con cistitis hemorrágica inducida por ciclofosfamida y cistitis crónica por radiación.
• Injuria cerebrovascular (CVI) - accidente cerebrovascular
El accidente cerebrovascular es cuando el flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico debido a la falta de flujo sanguíneo y hemorrágico debido al sangrado. Dan como resultado que parte del cerebro no funcione correctamente. Los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir la incapacidad para moverse o sentir un lado del cuerpo, problemas para entender o hablar, sentir que el mundo da vueltas o pérdida de la visión de un lado, entre otros.
Los signos y síntomas suelen aparecer poco después de que se haya producido el accidente cerebrovascular. Si los síntomas duran menos de una o dos horas, se conoce como ataque isquémico transitorio (AIT).
6. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones absolutas | Motivo contraindicado | Condiciones necesarias previas para terapia |
Neumotórax no ventilado/antecedentes de neumotórax | Durante la compresión y descompresión es muy posible desarrollar neumotórax a tensión y embolia gaseosa. Más específicamente, el neumotórax a tensión puede ser inducido por el aumento del volumen de gas en relación con la disminución de la presión en la cámara hiperbárica durante el período de descompresión. | Las cavidades pleurales deben drenarse antes de la sesión de HBO para minimizar el riesgo. |
Broncoespasmo agudo | La ventilación pulmonar inadecuada puede causar problemas respiratorios, incluso barotrauma pulmonar. | El tratamiento tiene que ser retrasado. |
Cavidades sin ventilación | Las cavidades sin ventilación pueden causar barotrauma. | No se puede hacer ningún tratamiento. |
Bleomicina | Comúnmente utilizado como agente anticancerígeno para quimioterapia en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, carcinomas de células escamosas, cáncer testicular y verrugas plantares. Provoca neumonitis intersticial grave. | Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. Alto riesgo durante toda la vida. Capacidad de difusión de los pulmones, si el tratamiento hyperbarico es emergencia vital |
Cisplatino | Comúnmente utilizado para tratar varios tipos de cáncer, incluidos los sarcomas, algunos carcinomas (p. ej., cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de ovario), linfomas y tumores de células germinales. Provoca alteración de la cicatrización de heridas. | Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe eliminarse del organismo antes de TOHB (se requieren 48 horas desde la finalización de la medicación). Si no hay heridas, para otras indicaciones de TOHB no hay riesgo. |
Disulfiram (Antabuse) | Comúnmente utilizado para apoyar el tratamiento del alcoholismo crónico al producir una sensibilidad aguda al alcohol. Bloquea la superóxido dismutasa, lo que reduce la protección contra las convulsiones por toxicidad del oxígeno. | Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe ser eliminado del cuerpo antes de HBOT (48 horas requeridas desde la terminación de la medicación). |
Doxorrubicina clorhidrato (adriamicina) | Comúnmente utilizado en el tratamiento de una amplia gama de cánceres, incluidas las neoplasias malignas hematológicas, muchos tipos de carcinoma y sarcomas de tejidos blandos. Bloquea la superóxido dismutasa, lo que reduce la protección contra las convulsiones por toxicidad del oxígeno. | Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe ser eliminado del cuerpo antes de HBOT (48 horas requeridas desde la terminación de medicación) |
Acetato de mafenida (Sulfamilona) | Comúnmente utilizado para tratar infecciones bacterianas en heridas por quemaduras. Provoca vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos) | Ningún tratamiento durante el uso de medicamentos. El medicamento debe eliminarse del organismo antes de TOHB (se requieren 48 horas desde la finalización de la medicación). |
Asma inestable | El ataque de asma en condiciones de mayor presión no puede conducir a un barotrauma pulmonar. | No es posible realizar el tratamiento |
Contraindicaciones relativas
Contraindicaciones relativas | Motivo contraindicado | Condiciones necesarias previas para terapia |
Infección de las vías respiratorias superiores (laringitis, sinusitis, bronquitis) | Estos predisponen a otobarotrauma y sinus estrujar. | El tratamiento debe retrasarse. |
Enfisema con retención de CO2 | Los pacientes con este problema pueden desarrollar neumotórax debido a la ruptura de una bulla enfisematosa durante tratamiento. | Se deben tomar radiografías de tórax previas al tratamiento para descartar esto. En caso de emergencia el tratamiento hiperbárico se debe hacer con lentamente la compresión y sobre todo la descompresión. |
Quistes de aire asintomáticos o ampollas en los pulmones vistos en la radiografía de tórax | Estos pueden predisponer al barotrauma pulmonar al causar atrapamiento de aire durante el tratamiento. | En caso de emergencia el tratamiento debe hacerse con compresión lenta y especialmente con descompresión. |
Rinitis alérgica | Estos predisponen a otobarotrauma y sinus estrujar. | En caso de urgencia utilizar gotas descongestivas antes de НВОТ. |
Obstrucción crónica enfermedad pulmonar | El aumento de la presión parcial de oxígeno puede interrumpir la actividad del centro respiratorio en el cerebro. Posible insuficiencia respiratoria. | En emergencias durante la administración de tratamiento hiperbárico se debe asegurar continuamente el control de la respiración y el posible equipo de ventilación. |
Antecedente de cirugía ORL | Mayor riesgo de ruptura del tímpano. | El paciente debe ser evaluado minuciosamente antes de considerar la terapia hiperbárica. Se requiere una revisión de otorrinolaringólogo con timpanometría. |
Epilepsia | Mayor riesgo de toxicidad por oxígeno (ataque de Grand Mal) | El paciente debe ser premedicado con benzodiasepina antes de tratamiento. Solo en caso de necesidades de emergencia se puede hacer el tratamiento. |
Neuritis óptica | Alto riesgo de ceguera permanente. | Terapia hiperbárica solo en caso de emergencias de vida. |
Hipertensión no controlada | Alto riesgo de crisis hipertensiva y de infarto o ictus. | Tratamiento hiperbárico solo después de hipertensión bien estabilizada, bajo control permanente antes de cada sesión. |
Fiebre alta no controlada | La fiebre predispone a las convulsiones. | Si la terapia hiperbárica está indicada para una infección con fiebre, la temperatura debe ser reducida antes de comenzar. |
Insuficiencia cardiaca | La miocardiopatía puede empeorar | Se requiere el examen de un cardiólogo antes de terapia hiperbárica. Mayor precaución y se requiere supervisión médica. |
Marcapasos | Existe una posible interrupción del trabajo del marcapasos (especialmente en los modelos más antiguos) | El marcapasos debe tener la confirmación del fabricante que se puede utilizar a mayor presión |
Bomba de dolor epidural | Existe una posible interrupción del trabajo de la bomba epidural para el dolor. | Se requiere el examen de un neurocirujano antes de terapia hiperbárica. Se requiere mayor precaución y supervisión médica. |
El embarazo | Existe evidencia experimental en animales de que la exposición a tratamientos hiperbáricos durante el embarazo temprano aumenta la incidencia de malformaciones congénitas. Sin embargo, si una mujer embarazada se envenena con CO2, la consideración principal es salvar la vida de la madre. La exposición a terapia hiperbárica más tarde en el embarazo parece no tener efectos adversos. Si la vida de la madre está amenazada, por ejemplo, en caso de intoxicación por CO, debe recibir terapia, ya que tiene prioridad sobre la consideración del feto. Muchos tratamientos exitosos se han llevado a cabo durante el embarazo sin ningún peligro para el feto. | Las siguientes contraindicaciones anteriormente, pero no están respaldadas por evidencia. Varios pacientes han sido tratados mediante el uso de terapia hiperbárica con agravamiento de estas condiciones. |
Claustrofobia | Esto a menudo se denomina complicación o contraindicación de la terapia hiperbárica, y algunos pacientes rechazan o interrumpen el tratamiento por este motivo. La claustrofobia es relativamente común en la población general y algunas de las personas claustrofóbicas pueden requerir tratamientos con presión. La claustrofobia puede ser una manifestación de ansiedad por el confinamiento en un espacio cerrado y un entorno desconocido. Es más probable que se experimente en una pequeña cámara monoplaza o portátil y menos probable en una gran cámara multiplaza con fácil comunicación con el exterior. | Generalmente no es posible realizar el tratamiento |
Crecimiento tumoral | Existe cierta preocupación con respecto al efecto de la OHB sobre el crecimiento tumoral porque la OHB se usa como complemento de la radioterapia y también para el tratamiento de la necrosis por radiación en pacientes que pueden tener cáncer residual. | La enfermedad maligna generalmente no se considera una contraindicación para la terapia hiperbárica. |
Esferocitosis congénita | Posible hemólisis | Terapia hiperbárica solo en caso de emergencia de tratamiento de vida. |
II
FÍSICA Y FISIOLOGÍA EN AMBIENTE HIPERBÁRICO
1. CONCEPTOS DE PRESIÓN
La presión se describe como la aplicación de fuerza sobre una superficie. El símbolo de presión es "P* - presión total o "p° - presión parcial. Aceptable bajo la estandarización internacional (IS) es el uso de unidades Pascal, Kilopascal, Megapascal y bar, aunque en medicina hiperbárica también se siguen utilizando unidades imperiales (por ejemplo, psi).
Según la Enciclopedia Británica, la presión atmosférica o presión barométrica se define como una "fuerza por unidad de área ejercida por una columna atmosférica (es decir, toda la masa de aire por encima del área especificada)".
De manera similar, según la misma fuente (Encyclopedia Britannica), la presión hidrostática es el esfuerzo, o presión, ejercida por igual en todas las direcciones en puntos dentro de un fluido confinado, ya sea líquido o gas. La presión hidrostática es el único estrés posible en un fluido en reposo.
"La presión absoluta se refiere a la presión total ejercida sobre un objeto. La presión absoluta incluiría una barra de presión [100 kPa] ejercida por el aire más cualquier presión adicional ejercida por el agua en profundidad".
2. LEYES GENERALES DE LOS GASES
Ley de Boyle
La ley de Boyle establece que, a temperatura constante, el cambio en el volumen del gas es inversamente proporcional al valor absoluto, mientras que el cambio en la densidad es directo. "si la presión aumenta, el volumen disminuirá. Si la presión disminuye, el volumen aumentará.
Esto es más relevante entre 100 kPa y 150 kPa (1-1,5 bar), donde los cambios de presión provocan los mayores cambios relativos de volumen.
Ley de Charles
La ley de Charles, basada en principios básicos, descrita por primera vez por Amonton, establece que cuando se aumenta la presión en un recipiente fijo (volumen constante), la temperatura y la densidad aumentan directamente. El resultado es que la cámara se calienta durante la presurización, al igual que los compresores de aire, y la cámara cae durante la despresurización.
La importancia de esto es que durante la compresión, el gas dentro de una cámara hiperbárica se calienta, luego se enfría lentamente a temperatura ambiente, una vez que se alcanza la presión objetivo y se abren las válvulas apropiadas. Como establece la ley de Charles, con el enfriamiento del gas comprimido, la presión también cambia, lo que significa que el operador debe ajustar la presión para mantenerla en niveles terapéuticos.
Ley de Gay-Lussac
La ley de Gay-Lussac establece que la presión de los gases contenidos aumenta con el aumento de la temperatura.
Ley de los gases ideales o ecuación universal de los gases.
Ley de Henry
Otra ley importante es la ley de Henry, que establece que "la masa de un gas (C) que se disuelve en un volumen definido de líquido es directamente proporcional a la presión del gas (P) (siempre que el gas no reaccione con el solvente) ."
También podemos expresar la constante de solubilidad de los gases en líquidos a [mililitros de gas/atm/litro de fluido] representada por Robert Wilhelm Bunsen (1811-1899) como coeficiente de la ley de Henry (k). La solubilidad de los gases es, como principio fundamental, mayor en líquidos fríos.
¿Porque es esto importante? La solubilidad de los gases inertes (p. ej., nitrógeno) en líquidos y tejidos del cuerpo, que depende de la presión, es esencial para la aparición de la enfermedad por descompresión (DCS) provocada por la sobresaturación de los tejidos relacionada con la reducción de la presión ambiental después de la exposición.
Leyes de Fick
La aplicabilidad de las leyes de difusión de Fick radica en que en diferentes partes del cuerpo humano las presiones parciales de los gases disueltos en ellas, p. oxígeno o nitrógeno, se determinan por difusión. Como sostiene la Primera ley de difusión de Fick, se pueden discernir las variables para la difusión del gas como la superficie del área de difusión, la consistencia de la barrera de difusión (o espesor) y la presión parcial distintiva del gas. Como establece la segunda ley de difusión de Fick, el tiempo requerido para la difusión depende del tamaño molecular, lo que permite que las moléculas de gas más pequeñas, como el helio, se difundan más rápido.
Esto es más relevante entre 100 KPa y 150 kPa (1-1,5 bar), donde los cambios de presión provocan los mayores cambios relativos de volumen.
Ley de Dalton de la presión parcial
Otra ley importante es la ley de presión parcial de Dalton que establece que en una mezcla de gases cada gas ejerce una presión proporcional a su porcentaje en la mezcla de gases. O dicho simplemente, el todo es igual a la suma de todas las partes.
Un ejemplo para aire a 200 kPa (2,0 bar):
Fp = 0,21 por el 21 % de oxígeno P = 2 por la presión decidida
Pp = Fp x P = 0,21 x 2 = 0,42
Un ejemplo para oxígeno al 100 % a 200 kPa (2,0 bar):
Fp = 1 debido al 100 % de oxígeno P = 2 debido a la presión decidida
Pp = Fp x P = 1 x 2 = 2
Procesos adiabáticos
Los procesos adiabáticos ocurren sin calentamiento/enfriamiento desde el exterior. En relación a las cámaras hiperbáricas, hablaremos del efecto Joule-Thomson y la compresión adiabática.
El efecto Joule-Thomson, inicialmente descrito por James Prescott Joule (1818-1889) y Sir William Thomson (1824-1907), afirma que permitir que un gas se expanda adiabáticamente, es decir, sin calentarlo desde el exterior, enfría el gas. La mayoría de los gases a presión atmosférica actúan así en el curso de la descompresión adiabática; sin embargo, el hidrógeno en realidad se calienta durante la expansión en condiciones normales.
La compresión adiabática representa el efecto opuesto. La importancia de esto durante la terapia hiperbárica es que durante la compresión el gas se calienta y cuanto más rápido se comprime la cámara, más se calienta el gas. Un ejemplo es la compresión "lo más rápido posible" a 280 kPa para el tratamiento de DCS (según la tabla de tratamiento 6 de la Marina de los EE. UU.), lo que puede resultar en una temperatura de 40 °C o superior. El efecto de la descompresión rápida es el contrario.
3. COMPOSICIÓN DEL AIRE Y CARACTERÍSTICAS DE LOS GASES
Composición del aire
Nitrógeno
78,08%
Oxígeno
20,95%
Xenón
0.000009%
Neón
0.0018%
Hidrógeno
0.00005%
Helio
0.0005%
Criptón
0.0001%
Dióxido de carbono
0.038%
Características de los gases
Oxígeno
El oxígeno es un gas incoloro, inodoro e insípido, y es el segundo componente más grande de la atmósfera terrestre (que comprende el 21 % del aire) y de la corteza terrestre. Debido a sus propiedades electronegativas, se une con casi todos los demás elementos, lo que llamamos oxidación. Como se mencionó anteriormente, el oxígeno también promueve el fuego, aunque no es inflamable como gas puro.
Como han demostrado los estudios, respirar oxígeno puro a presión atmosférica normal (hiperoxia normobárica) mejora el rendimiento de las personas durante el ejercicio. En los siguientes capítulos se describirán otros efectos de este gas vital.
Nitrógeno
El nitrógeno es un gas incoloro, inodoro, insípido y en su mayoría no reactivo, y es el mayor componente de la atmósfera terrestre (comprende el 78 % del aire). El nitrógeno puede tener efectos narcóticos: la narcosis por nitrógeno aparece a presiones parciales que superan los 320 kPa, al respirar aire a 400 la, al respirar aire. Por lo tanto, los buceadores deben ser extremadamente cuidadosos. Su aparición durante la terapia de oxígeno hiperbárico, sin embargo, es inusual.
Los síntomas de la narcosis por nitrógeno son: euforia o disforia, disminución de la concentración mental y del pensamiento lógico, mayor tiempo de reacción, disminución de la memoria a corto plazo y de los cálculos mentales, disminución del juicio y, finalmente, alucinaciones y pérdida del conocimiento.
Dióxido de carbono
oxígeno y nitrógeno, el dióxido de carbono es también un gas incoloro, inodoro e insípido. Es muy soluble en г, no muy reactivo cuando se oxida y claramente inflamable. De manera similar a la intoxicación por nitrógeno, también puede ocurrir una icación con dióxido de carbono, para lo cual se debe cumplir una de dos condiciones: la presión parcial de CO2 debe ser igual en el gas inspirado o debe haber una expiración inadecuada del CO2 producido.
El primer tipo de intoxicación por COz puede ocurrir en una cámara hiperbárica, si no está lo suficientemente ventilada, el segundo puede ocurrir por ansiedad, lo que provoca una ventilación frecuente y superficial o por agotamiento físico por el trabajo extenuante y la mayor producción de este gas. El síntoma más frecuente de intoxicación con dióxido de carbono es el dolor de cabeza.
Monóxido de carbono
El monóxido de carbono es otro gas incoloro, inodoro e insípido, que no es tóxico por sí solo. Sin embargo, tiene una afinidad de 200 a 300 veces mayor que el oxígeno para unirse a la hemoglobina. Como se une a hemoglobina en el mismo lugar que el oxígeno, toma el lugar del gas que da vida. El monóxido de carbono lo producen los motores de combustión interna y también se encuentra en el humo producido al fumar tabaco.
Los síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono son: zumbidos en los oídos, mareos y náuseas, vómitos, escalofríos - dedos temblorosos (temblor), convulsiones, debilidad general y pérdida del conocimiento.
4. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA EN CONDICIONES HIPERBÁRICAS
Cavidades llenas de aire
Las cavidades llenas de aire del cuerpo humano que se ven más afectadas por los cambios de presión son los pulmones y las vías respiratorias, los oídos y los senos paranasales.
El sistema respiratorio y el proceso
El sistema respiratorio, que consta de la laringe, la tráquea, los bronquios y sus divisiones más pequeñas, los bronquiolos y los alvéolos, suministra oxígeno al cuerpo, lo que permite que el corazón bombee sangre rica en oxígeno al cuerpo y a todas las células, eliminando el dióxido de carbono de la sangre en el proceso. El sistema respiratorio ayuda a regular el equilibrio ácido-base a través del sistema tampón de bicarbonato.
Justo debajo de la laringe se encuentra la tráquea, una estructura tubular hecha de anillos de cartílago uno sobre el otro con espacios llenos de fibras.
Al dividirse en la parte superior del tórax en los bronquios principales izquierdo y derecho, los bronquios transportan gases a los pulmones izquierdo y derecho y se dividen en bronquios cada vez más pequeños. Toda la estructura recibe el nombre de árbol traqueobronquial. Al final, los bronquios se dividen en bronquios o bronquiolos más pequeños.
Los pulmones constan de tres lóbulos: superior, medio e inferior, que se dividen en segmentos por fisuras. Los segmentos son proporcionados por las divisiones más pequeñas de los bronquios. El pulmón es un tejido más bien esponjosa, que consta de millones de alvéolos microscópicos o sacos de aire, rodeados de diminutos vasos sanguíneos o capilares. En los alvéolos tiene lugar la respiración pulmonar (externa) y el intercambio de gases.
Hay cuatro áreas de respiración: ventilación pulmonar (llevar aire al cuerpo), respiración pulmonar externa (intercambio de gases en los pulmones - en la sangre de los capilares alvéolos), respiración interna (en los tejidos - intercambio de gases entre la sangre y las células en los capilares alveolares), y respiración celular (procesos metabólicos en la célula).
Con la nariz y la boca abiertas, la presión del aire en los pulmones corresponde a la presión en la atmósfera, mientras que la presión en el espacio entre la pleura que cubre los pulmones (visceral) y la pleura que recubre la cavidad torácica (parietal) es ligeramente inferior. Al inhalar, el diafragma se contrae y el diámetro de la cavidad torácica (pecho) aumenta, lo que reduce la presión en el pulmón y la cavidad torácica. De esta manera, el aire ingresa a los pulmones.
La exhalación tiene el efecto contrario, aumenta la presión en la cavidad torácica y libera aire de los pulmones.
Las orejas
Un oído está formado por el oído externo, el tímpano o membrana timpánica, el oído medio y el laberinto u oído interno. El oído externo recoge el sonido en el oído y lo canaliza hacia el canal auditivo externo, donde golpea el tímpano que separa el oído externo del oído medio. El oído medio está más conectado con la cavidad de la nariz y la boca con la trompa de Eustaquio, que ayuda a equilibrar la presión en los oídos.
Los senos paranasales
Un sistema interconectado de cavidades huecas en el cráneo, los senos, comprende: Los senos paranasales maxilares más grandes en los pómulos, los senos paranasales frontales en el centro inferior de la frente, los senos etmoidales paranasales en el puente nasal entre los ojos, y los senos esfenoidales paranasales en los huesos detrás de la cavidad nasal. Todos los senos paranasales están revestidos de mucosa, un tejido suave y rosado, y normalmente están vacíos excepto por la mucosa en capas.
Igualación de presión
Todos los miembros del personal en una instalación hiperbárica deben ser instruidos y educados para reconocer rápidamente los síntomas del desarrollo de lesiones por presión. Las tasas de aumento y disminución de la presión deben regularse lentamente y con cautela.
Cuando se detecta un signo significativo durante la fase de aumento de la presión, el operador debe suspender la compresión y despresurizar ligeramente la cámara hasta que el ocupante confirme que sus problemas (generalmente dolor) han desaparecido. El problema puede aliviarse intentando la ecualización de tantas formas como sea posible y con descongestionantes. En determinados casos más graves es necesario interrumpir el tratamiento hiperbárico por una intervención médica (una incisión quirúrgica en el tímpano, que alivia la presión o el pus del oído medio) o para permitir la recuperación espontánea de la función de la trompa de Eustaquio.
Todos los involucrados en los tratamientos hiperbáricos deben conocer cómo prevenir el barotrauma del oído medio e interno. Siempre que sea posible, absténgase de los tratamientos cuando exista una congestión considerable, secreción o infecciones de las vías respiratorias superiores. En caso de que esto sea posible, deje que el ocupante se siente en lugar de acostarse. Se evita el uso racional de fármacos nasales o sistémicos que disminuyan la descongestión. El operador también debe asegurarse de que las velocidades de descenso y ascenso sean apropiadamente lentas. También deben enseñar al ocupante a aplicar varios métodos de ecualización y observar que los esté aplicando correctamente. Si notan que el ocupante no está ecualizando correctamente, el operador debe guiarlos sobre cómo hacerlo o cómo usar varios métodos de ecualización a la vez.
Los métodos de ecualización son: Bostezo y deglución modificados, la maniobra de Frenzel (cerrar las fosas nasales y cerrar la parte posterior de la garganta, luego hacer el sonido de la letra "K", empujar la lengua hacia arriba y comprimir el aire en las trompas de Eustaquio) , la maniobra de Toynbee (similar a la maniobra de Frenzel: apretar la nariz y tragar, lo que abre las trompas de Eustaquio) y la técnica suave de Valsalva (pellizcar la nariz y soplar suavemente).
Barotrauma
Las lesiones más comunes que pueden ocurrir durante el tratamiento en una cámara hiperbárica son lesiones (barotrauma) en los oídos, que también pueden ocurrir durante el buceo y los viajes aéreos. Se pueden dividir en barotrauma del oído interno, del oído medio y del oído externo. Menos comunes son las lesiones en los pulmones, que son más peligrosas, pero generalmente solo ocurren durante el buceo.
El barotrauma del oído medio puede ocurrir cuando la trompa de Eustaquio está bloqueada o congestionada y es el problema más común relacionado con los tratamientos hiperbáricos. Las señales de advertencia comúnmente ocurren dentro de los primeros dos o tres metros de compresión. Los síntomas son una sensación inicial de bloqueo, seguida de un dolor agudo. En caso de que se pase por alto el síntoma y la compresión continúe a un ritmo demasiado rápido, se puede producir hinchazón, sangrado y perforación, coincidiendo con una pérdida auditiva leve, zumbido en los oídos (tinnitus) y vértigo. Cuando hay hipoacusia aguda y vértigo, debemos considerar el barotrauma del oído interno. En algunas personas es posible que ocurra un trauma durante el ascenso, en cuyo caso el tímpano sobresale hacia afuera. El problema se puede aliviar con un ligero descenso y rara vez persiste durante los tratamientos hiperbáricos. El barotrauma del oído interno y externo no es familiar en BOT.
El barotrauma pulmonar es muy raro durante los tratamientos hiperbáricos, pero el operador debe asegurarse de que el ocupante no sufra ninguna afección pulmonar, lo que puede aumentar el riesgo de barotrauma y sus efectos durante la despresurización. Estas condiciones son: disminución de la distensibilidad pulmonar, neumotórax previo o existente, infección aguda de las vías respiratorias bajas, atelectasia (colapso de un pulmón expandido), enfisema ampolloso, quistes en los pulmones, traumatismo torácico cerrado, ampollas subpleurales, fibrosis pulmonar y enfermedad obstructiva crónica. enfermedad pulmonar (EPOC) con aire atrapado.
Hasta aquí la primer parte de este articulo. En breve publicaremos la segunda en nuestro blog.
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